Sinusuri ng respetadong British medical journal na The Lancet ang kamakailang desisyon ng FDA na ibalik ang deadline nito na sinusuri ang aplikasyon ng Gilead para sa paggamit ng paggamot nito sa AIDS na Truvada bilang isang anyo ng Pre-exposure Prophylaxis (PrEP).
Ang lalong malinaw ay ang pag-apruba ng FDA, pagdating, ay malayo sa dulo ng kuwento.
Ang mga agarang prospect ng antiretroviral pre-exposure prophylaxis (PrEP) ay dumanas ng hindi inaasahang pag-urong sa linggong ito, ilang araw bago ang US Food and Drug Administration (FDA) ay dapat maglabas ng desisyon nito sa isang beses araw-araw na kumbinasyon ng tenofovir at emtricitabine (TDF). —FTC, ibinebenta bilang Truvada ng Gilead Sciences, Foster City, CA, USA) upang bawasan ang panganib ng impeksyon sa HIV na nakukuha sa pakikipagtalik sa mga high-risk, seronegative na indibidwal. Habang pipindutin ang journal, itinulak ng FDA ang deadline para sa isang desisyon mula Hunyo 15 hanggang kalagitnaan ng Setyembre, upang bigyan ang sarili ng mas maraming oras upang masuri ang binagong plano sa pamamahala ng peligro ng Gilead para sa kumbinasyon ng gamot—ang unang susuriin ng FDA para gamitin bilang PrEP.
Ang hindi pangkaraniwang hakbang ng FDA ay kasunod ng isang pulong noong unang bahagi ng Mayo kung saan ang PrEP ay gumawa ng malaking hakbang tungo sa pagiging isang klinikal na katotohanan, nang bumoto ang Antiviral Drugs Advisory Committee ng FDA na irekomenda na aprubahan ng ahensya ang paggamit ng TDF—FTC para sa pag-iwas sa HIV. Ang mga antiretroviral na gamot ay ginagamit na bilang bahagi ng cocktail upang gamutin ang mga na-diagnose na kaso ng HIV.
Ang panel ng FDA ay inatasang magdesisyon sa pagiging angkop ng TDF—FTC bilang PrEP sa tatlong populasyon, na may mga boto na 19 hanggang tatlo pabor sa pag-apruba sa kumbinasyon ng droga bilang PrEP para sa HIV-seronegative na mga lalaki na nakikipagtalik sa mga lalaki (MSM); 19 hanggang dalawa na may isang abstention pabor para sa HIV-uninfected partners ng HIV-infected na mga indibidwal (serodiscordant couples); at isang mas malapit na boto ng 12 na pabor kumpara sa walo laban sa dalawang abstention para sa "iba pang mga indibidwal na nasa panganib na magkaroon ng HIV sa pamamagitan ng sekswal na aktibidad".
Ang makitid na margin na pabor sa pag-apruba sa hindi natukoy na populasyon ng "ibang mga indibidwal na nasa panganib" ay maaaring gumanap ng bahagi sa desisyon ng FDA na antalahin ang pag-apruba, ngunit mas malamang na maraming mga alalahanin tungkol sa kaligtasan ang ipinahayag sa pulong ng advisory committee. pinamunuan ang ahensya patungo sa isang mas maingat na diskarte.
Ang TDF—FTC para sa PrEP ay epektibo kapag kinuha nang tama ay tinatanggap na ngayon—halimbawa, ang pagsubok ng IPrEx sa mga lalaki at transgender na babae na nakikipagtalik sa mga lalaki, ay nagpakita na ang TDF—FTC ay humantong sa 44% na pagbawas sa paghahatid ng HIV sa paggamot. grupo kumpara sa pangkat ng placebo, ngunit umakyat ito sa 70% na pagbawas sa mga impeksyon sa HIV kapag ang mga kalahok ay nananatili sa kanilang regimen sa paggamot sa PrEP sa 90% o higit pang mga araw ng pag-aaral. Katulad nito, ang pagsubok ng Partners PrEP sa mga serodiscordant na mag-asawa sa Kenya at Uganda ay nagpakita na ang pang-araw-araw na TDF—FTC ay nagbawas ng mga impeksyon sa HIV ng 73%. Sa halip, ang pangunahing punto ng pagtatalo sa pulong sa Mayo ay nakatuon sa kung kailangan o hindi ang resulta ng HIV-negative na pagsusuri bago mareseta ang isang indibidwal ng TDF—FTC: isang pananggalang na ang ilan na nagharap ng ebidensya sa panel ng FDA ay kailangan upang maiwasan ang paglabas ng mga strain ng HIV na lumalaban sa droga kung ang mga nahawaang indibidwal ay binigyan ng gamot.
Si Michael Weinstein ay Pangulo ng AIDS Healthcare Foundation (Los Angeles, CA, USA), na nagpatakbo ng isang mataas na profile na kampanya laban sa Prep at malawakang nagpetisyon sa FDA bago ang pulong sa Mayo. Sinabi ni Weinstein sa TLID na ang pag-apruba sa TDF-FTC ay magiging "isang mapanganib na eksperimento", ngunit na "kung ang FDA sa huli ay magpapatuloy sa isang pag-apruba ng gamot para sa paggamit ng pag-iwas, hindi bababa sa dapat silang mangailangan ng pagsusuri sa HIV bilang bahagi ng protocol". Nag-alok ang Gilead na magbigay ng libreng pagsusuri sa HIV bilang bahagi ng diskarte nito sa pagbabawas ng panganib, ngunit ang mga detalye kung paano ito ibibigay ay kailangan pa ring ayusin sa FDA.
Ang isa pang alalahanin ay nakatuon sa pagsunod sa paggamot. Ang pagsubok ng CAPRISA 004 , na nagpakita na ang 1% tenofovir gel na ginamit bago at pagkatapos makipagtalik ay makabuluhang nakabawas sa panganib ng isang babae na mahawaan ng HIV, na nagdulot ng sensasyon nang iharap ito sa AIDS 2010 Conference sa Vienna, Austria, at muling pinasigla ang paghahanap para sa isang epektibong paraan ng PrEP. Ngunit nakikipag-usap sa The Lancet noong panahong iyon, co-principal investigator sa pag-aaral Salim Abdool Karim inilarawan ang pagsunod bilang "takong ni Achilles ng paglilitis". Sa loob ng 2 taon mula noong CAPRISA 004, naging makapal at mabilis ang data ng pagsubok, kasama ang pagsubok ng IPrEx noong Nobyembre, 2010, na sinundan ng Partners' PrEP at TDF2 noong Hulyo, 2011. Ngunit nagpapatuloy ang mga problema sa pagpapanatili at pagsukat ng pagsunod sa droga.
“Ang ugnayan ng dosis—tugon na nakikita sa mga pagsubok na ito ay binibigyang-diin ang kahalagahan ng pagsunod—kung hindi ka gumagamit ng PrEP, ibig sabihin, may nakasakay na gamot kapag nalantad ka sa HIV, hindi ka mapoprotektahan ng PrEP", sabi ni Catherine Hankins, Deputy Direktor ng Agham sa Amsterdam Institute for Global Health and Development. "Ang pagsubok sa FemPrEP ay itinigil para sa kawalang-saysay kapag walang pagkakaiba sa mga rate ng impeksyon sa HIV na nakita sa dalawang bahagi ng pagsubok, at ang mga unang natuklasan sa mga konsentrasyon ng droga ay nagmumungkahi na ang pagsunod ay napakababa", paliwanag ni Hankins. "Ang pagsubok ng VOICE, sa mga kababaihan din, ay huminto sa parehong tenofovir gel at oral tenofovir arm para sa walang saysay—at naghihintay kami ng data sa mga antas ng pagsunod."
Tulad ng mga alalahanin tungkol sa katotohanan ng katayuan ng HIV sa mga indibidwal na inireseta ng PrEP, ang mga pagkabalisa sa mababang antas ng pagsunod ay hinihimok ng takot sa paglitaw ng mga strain ng HIV na lumalaban sa antiretroviral. "Ang talagang pinag-uusapan natin ay ang malawakang paggamit nang walang wastong kontrol sa labas ng mga sitwasyong may mataas na peligro ay maaaring magkasabay sa pagsiklab ng lumalaban na mga strain ng HIV, na may negatibong epekto sa pagkakaroon ng mga therapeutic tool para sa buong populasyon", sabi ni Giuseppe Pimpinella at Renato Bertini Malgarini, ng Italian Medicines Agency, Rome, Italy, na nangangatuwiran na ang paggamit ng mga antiretroviral para sa PrEP "ay dapat na limitado sa mga piling grupo ng mga pasyenteng may mataas na panganib". Sumasang-ayon si Hankins. "Sa parehong antas ng indibidwal at populasyon ay kailangang iayon sa mga taong iyon at sa mga populasyon na nangangailangan ng karagdagang mga diskarte sa pag-iwas at malamang na makinabang mula sa mga programa ng PrEP", sabi niya, at idinagdag na ang pagmomolde ng matematika upang mahulaan ang mga resulta ng pagbibigay-priyoridad sa PrEP para sa ilang partikular na populasyon kabilang ang mga lalaki at babaeng transgender na nakikipagtalik sa mga lalaki, mga manggagawa sa sex, at mga taong nag-iiniksyon ng droga, ay nagpakita na sa karamihan ng mga epidemya setting ang mga programang PrEP na pinaka-epektibo sa gastos ay ang mga para sa pangunahing populasyon.
Bagama't ang halaga ng isang kurso ng TDF—FTC para sa PrEP ay mababa ang ranggo sa pamantayan ng FDA para sa pag-apruba, ang pagiging epektibo sa gastos ng anumang interbensyon ng PrEP ay isang napakahalagang pagsasaalang-alang sa mga setting ng mababang kita at gitnang kita kung saan ang HIV ay pinaka laganap. Marami sa mga indibidwal na may pinakamataas na panganib ng impeksyon sa HIV ay may kapansanan sa lipunan, sabi ni Pimpinella at Malgarini, at ang presyo ng mga gamot—ang mga pagtatantya ay nag-iiba sa pagitan ng US$6000 at $14000—ay isang salik lamang na dapat isaalang-alang kapag nagba-budget para sa PrEP. "Ang isang pinakamainam na pakete ng PrEP ay kinabibilangan ng hindi lamang mga reseta, kundi pati na rin ang mga bahagi tulad ng pagsubok, pangmatagalang pagsubaybay, at suportadong mga interbensyon sa pag-uugali", paliwanag ni Kristin Underhill, isang miyembro ng Center for Interdisciplinary Research on AIDS sa Yale University sa USA.
Ang pang-ekonomiyang kaso para sa PrEP ay mas kumplikado ng potensyal na salungatan ng mga priyoridad na lumitaw dahil ang parehong mga gamot ay ginagamit para sa paggamot at pag-iwas. "Malinaw, may mga trade-off kapag ang parehong mga gamot ay ginagamit sa PrEP tulad ng sa mga programa sa paggamot", sabi ni Hankins. Ipinapangatuwiran niya na "mula sa isang etikal na pananaw, ang unang priyoridad para sa mga gamot ay dapat mapunta sa mga higit na nangangailangan, sa mga nabubuhay na may HIV na nagpapakilala, sa klinikal na paghina, at nahaharap sa malaking karamdaman at panganib ng kamatayan sa hindi nalalapit na hinaharap" . Ang pagtugon sa kasalukuyang mga bottleneck sa paggamot ay dapat na maging programmatic priority para sa karamihan ng mga bansa, iginiit niya.
Ang lalong malinaw ay ang pag-apruba ng FDA, pagdating, ay malayo sa dulo ng kuwento. "Dahil kasalukuyang limitado ang paggamit ng PrEP, mahirap hulaan nang eksakto kung ano ang magiging epekto ng PrEP sa mga setting ng real-world," sabi ni Underhill. "Ang mga kalahok sa mga klinikal na pagsubok ay hindi sigurado kung sila ay tumatanggap ng placebo o isang aktibong gamot, at hindi rin sila sigurado kung ang aktibong gamot ay mabisa. Ang mga gumagamit sa totoong mundo ay magkakaroon ng iba't ibang mga inaasahan sa pagiging epektibo ng PrEP, at kailangan ang mga follow-up na pag-aaral upang maunawaan kung paano aangkop ang PrEP sa kanilang pang-araw-araw na buhay." Ang ilang mga pag-aaral, tulad ng pagsubok sa Extension ng Open-Label ng iPrEx, ay ginagawa na upang subukang matugunan ang ilan sa mga tanong na ito, habang itinuturo ni Underhill ang mahalagang papel ng patuloy na pagsasaliksik sa mga pinakamabisang paraan upang turuan at suportahan ang mga gumagamit ng PrEP “sa pagkakasunud-sunod upang i-maximize ang kaligtasan at pagiging epektibo ng PrEP sa mga setting ng real-world”.
Noong nakaraang taon, naantala ng WHO ang paglabas ng gabay nito dokumento nagbabalangkas ng mga rekomendasyon para sa isang pampublikong diskarte sa kalusugan sa paggamot ng mga HIV serodiscordant na mag-asawa, upang maisama nito ang mga bagong rekomendasyon batay sa bagong ebidensiya na lumalabas sa oras mula sa mga klinikal na pagsubok ng PrEP. Ang isang mas komprehensibong pagsusuri ng ebidensya sa PrEP sa anyo ng Rapid Advice mula sa WHO ay dapat bayaran bago ang Hulyo sa taong ito, at magbibigay daan para sa mga bansa na "magsagawa ng mga proyekto ng demonstrasyon upang matukoy kung ang PrEP ay maihahatid sa isang cost-effective at kultural. -angkop na paraan", sabi ni Hankins. Samantala, ipinangako ni Weinstein na "nagsisimula pa lang ang labanan laban sa PrEP"
